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秦皇岛市海港区人民政府关于印发《海港区城乡医疗救助实施细则》的通知

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通知〔201654

秦皇岛市海港区人民政府

关于印发《海港区城乡医疗救助

实施细则》的通知

各镇人民政府、各园区管委会,各街道办事处,区政府各部门、企事业单位:

《海港区城乡医疗救助实施细则》已经区政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

  秦皇岛市海港区人民政府   

  2016117     

 

 

海港区城乡医疗救助实施细则

第一章总则

第一条 为了进一步完善城乡医疗救助制度,根据《河北省社会救助暂行办法》(政府令20157号),河北省民政厅、河北省财政厅、河北省人社厅、河北省卫生厅《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的指导意见》(冀民〔201282号),河北省财政厅、河北省民政厅关于印发《城乡医疗救助基金管理办法》的通知》(冀财社〔2014234号),河北省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见》的通知(冀政办发〔201526号),《秦皇岛市医疗救助实施办法(试行)》等有关规定,结合我区实际,制定本办法。

第二条 本细则所称城乡医疗救助,是指对本辖区符合救助条件的城乡困难居民,依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助、诊疗优惠及参加城乡居民基本医疗保险资助的制度。

第三条 城乡医疗救助工作坚持与我区经济社会发展相适应,不断提高医疗救助保障水平;坚持城乡统筹协调发展,建立城乡一体化的医疗救助制度;坚持与相关医疗保障制度有效衔接,确保困难群众获得必需的基本医疗卫生服务;坚持突出重点,分类施救,公开公正,高效便民;坚持政府主导、民政主管、部门协作、社会参与,实现政府救助与社会力量参与的良性互动

  第四条 城乡医疗救助实行地方政府负责制,各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证,配备相应的工作力量。区民政局主管本辖区内的城乡医疗救助工作。镇人民政府、园区管委会、街道办事处民政部门负责本辖区内城乡医疗救助的有关服务工作。村民委员会、居民委员会受镇人民政府、园区管委会、街道办事处民政部门委托,办理申请城乡医疗救助对象的家庭经济状况核对和日常管理工作。

第二章救助对象和标准

  第五条 医疗救助对象是指持有我区当地常住户口,因患病难以自负医疗费用且家庭贫困的人员,分为重点救助对象和一般救助对象

(一)重点救助对象:

1最低生活保障家庭成员;

2.特困供养人员(即无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人)

(二)一般救助对象:

1.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人员(低收入家庭是指共同生活的家庭成员人均收入在最低生活保障标准1.5倍以下,且家庭财产符合区级以上人民政府规定的家庭);

2因病致贫家庭重病患者以及区级以上政府规定的其他特殊困难人员。其条件是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后,人均额度不高于当地最低生活保障标准(城市最低生活保障标准折合成年度计算),且家庭财产符合我区城乡最低生活保障申请家庭经济状况认定标准的相关规定。

医疗救助对象应当积极参加城乡居民基本医疗保险,医疗救助范围应符合相关基本医疗保障制度用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录规定内的医疗费用。

第六条 救助对象因下列行为,产生的医疗费用不予救助:

(一)不能按照区级民政部门规定,提供相关材料,或者相关基本医疗保障制度不予报销(补偿)的医疗费用。

(二)超出基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用;

(三)因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为产生的医疗费用;

(四)医疗美容、保健性质理疗;

五)区级以上政府规定的其他不属于医疗救助范围的医疗费用。

第七条 医疗救助标准

1.对重点救助对象,不设住院救助起付线,个人负担费用按70%的比例给予救助,年封顶线为10000/人。重特大疾病患者,年封顶线为20000/人。

2.对一般救助对象,个人负担费用超过30000元的,对其超过救助起付线的自负医疗费用,按30%的比例给予救助,年封顶线为10000/人。重特大疾病患者,年封顶线为20000/人。

3.门诊救助是指因患慢性疾病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象,给予门诊救助(慢性病以慢性病本为准)。

申请门诊救助的救助对象个人负担费用超过10000元的,可持门诊票据申请,按个人负担费用30%的比例给予救助,年度封顶线为7000/人。

重点救助对象中因患慢性疾病需要长期药物维持和门诊治疗且自负费用较高的患者,区民政部门可为其发放医疗卡和对卫生计生部门已经明确诊疗路径能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种定额付费等方式开展门诊救助。

4.住院医疗救助在一个自然年度的封顶线内可一次或多次享受。

5.因特殊原因未能参加城乡居民基本医疗保险的,因患有重特大疾病的患者,可按个人负担费用的30%给予救助,年度封顶线20000/人。

6.对于城乡低保、三无人员、五保供养对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,给予补贴。

第八条 在核定医疗救助金额时,应剔除下列费用:

(一)城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和农村新型合作医疗规定可支付部分的费用;

(二)患者所在单位为其报销的费用和相关部门补助的费用;

(三)参加大病保险、商业保险和其他补充医疗保险赔付的医疗保险金;

(四)社会各界帮扶给予的救助资金;

(五)医疗单位减免的费用。

第三章救助申请审批

第九条 申请办理程序:

(一)申请。医疗救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后一个自然年内,持相关证明材料到所在村(居)委会申请;村(居)委会对申请材料进行整理,报镇人民政府、园区管委会及街道办事处审核。

(二)审核。由镇人民政府、园区管委会、街道办事处民政部门对医疗救助对象上报的证明材料及家庭情况进行审核,审核无误后组卷上报区民政局;

(三)办理。区民政局收到镇人民政府、园区管委会、街道办事处民政部门上报的医疗救助档案后,认真核对档案材料及救助标准,进行抽查入户了解情况,对符合条件的给予救助。对不符合条件的,注明原因并退回镇人民政府、园区管委会、街道办事处民政部门。原则上每季度办理一次。

第十条 城乡医疗救助资金原则上实行社会化发放,对因智力障碍、年老行动不便、重病或死亡等原因不能提供金融机构账户的,可直接发放现金。

第十一条 申请医疗救助需提供的相关材料:

重点救助对象需提供个人申请、相关证件复印件和经基本医疗保险、大病保险和其他保障报销(补偿或补助)后的医疗费用结算单据等;

一般救助对象需要提供:(1)个人申请、户口簿或身份证复印件、家庭收入证明、慢性病本复印件等(2)医院诊断证明,经基本医疗保险、大病保险和其他保障报销(补偿或补助)后的医疗费用结算单据; 3)患者所在单位为其报销的医疗费用证明或所在单位、相关部门、社会扶贫帮困资助情况的证明。(4)区级民政部门需要的其它材料。

第十二条 建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制,为医疗救助对象提供便捷服务。城乡低保对象、特困供养人员到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的医疗费用,符合医疗救助范围的,由定点医疗机构即时结算;定点医疗机构垫付资金,由区级人民政府民政部门按月或季度与定点医疗机构结算。医疗救助对象不能通过定点医疗机构即时结算的,区级人民政府民政部门审批后,原则上由同级财政部门通过转账方式直接支付补助款给救助对象。区级民政部门应定期将救助情况张榜公示。

第四章 定点医疗机构管理

第十三条 区民政部门应会同卫生、人社等有关部门,建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制,实行动态管理。

  第十四条 承担救助服务的定点医疗机构,要制定面向困难群体的医药诊疗费用减免优惠政策,并将减免优惠标准、办理程序公开;要规范医疗服务行为,优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,对城乡贫困群众因患病在门诊和住院过程中所发生的费用,原则上参照相关基本医疗保障制度规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录制订医疗服务标准。建立用医、用药台帐,严格控制自费药品和诊疗项目。

  第十五条 定点医疗机构采取各种手段套取、骗取城乡医疗救助资金的,一经查实,由民政部门取消其定点医疗救助机构资格,并报有关部门依法追究定点医疗机构和相关责任人的责任,构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第五章 资金筹集管理

第十六条 资金筹集

   (一)中央补助资金和省、市、区财政安排筹资标准在年初公共预算及彩票公益基金中安排的城乡医疗救助资金。其中,区财政局应按不少于辖区人口总数人均1元的标准安排资金。同时还要单独安排重特大疾病医疗救助资金,安排标准按照辖区内城乡低保、五保对象数人均不低于20元列重特大疾病城乡医疗救助专项资金。并动员和发动社会力量,通过社会捐赠等多渠道筹集资金。

(二)社会各界自愿捐赠的资金。

(三)医疗救助资金形成的利息收入。

(四)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第十七条 资金管理

统筹城市医疗救助和农村医疗救助资金账户,设立统一的城乡医疗救助基金专户,专款专用,封闭运行。城乡医疗救助基金年终结余可以结转下年度继续使用,基金累计结余一般不超过当年筹集基金总额的15%

第十八条 资金支付

城乡医疗救助基金原则上实行财政直接支付。区民政部门向区财政部门提交拨款申请,财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点零售药店或医疗救助对象。

(一)资助医疗救助对象参保的资金,由区民政局将与基本医疗保险经办机构确认后的符合救助标准的医疗救助人数、参保资金标准及资金总量提供给区财政局,经区财政局审核后,从社保基金专户中的“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至“城乡居民基本医疗保险专账”。

(二)开展“一站式”即时结算的定点医疗机构、定点零售药店所垫付的医疗救助资金,在城镇职工和城乡居民基本医疗保险报销(补偿)后,应由医疗救助支付的费用,在规定的时间内报区民政局审核后,由民政局向区财政局提出支付申请,区财政局通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给以上机构。

区民政局可采取通过财政直接支付向定点医疗机构提供一定预付资金额度的方式,减免救助对象住院押金,方便其看病就医。

(三)未开展“一站式”即时结算的以及需要事后救助的,区民政局审批后向区财政局提出申请,区财政局通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给医疗救助对象。

第十九条 区财政要根据医疗救助工作需要,安排必要的工作经费,保证工作正常开展。医疗救助资金不得用于医疗救助管理部门和机构工作支出等。

第六章  组织与实施

 第二十条 医疗救助实行政府负责制,区民政部门为医疗救助工作主管部门,财政、卫计、人社部门按职责分工做好相应工作。

(一)民政部门研究制定医疗救助政策,建立健全规章制度,组织实施、日常管理及与相关部门综合协调工作。

(二)财政部门负责筹集医疗救助资金,加强对资金管理和使用情况的监督检查。

(三)卫计部门加强对定点医疗机构的监督管理,规范服务行为,并做好农村困难群众参加城乡居民基本医疗保险的服务管理工作。

(四)人社部门负责做好城市困难群众参加城乡居民医保、城镇职工医保的服务管理工作。

第七章  监督与处罚

第二十一条 医疗救助经办机构和工作人员,在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的,追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。

第二十二条 定点医疗机构和工作人员,在工作中有违反相关规定,弄虚作假的,追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。对违反规定的定点医疗机构,经核实后,取消其医疗救助服务资格。

第二十三条 申请医疗救助的城乡居民,有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的,取消其救助申报资格,并追回救助资金。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

严重干扰医疗救助管理机构正常工作秩序,侵犯工作人员合法权利的,由有关部门依法追究法律责任。

第二十四条 对区级民政部门作出的不予批准医疗救助决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十五条 财政、民政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用管理的检查和审计。民政部门应定期将救助对象、费用支出等情况向社会公布。民政部门应设立举报电话,接受社会监督。

第八章 附则

第二十六条 本实施细则自公布之日起执行,原《海港区人民政府关于印发〈海港区城乡特困群众医疗救助管理办法〉的通知》(海政〔200777号)同时废止。

第二十七条 本实施细则自公布之日起施行。

附件:重特大疾病种类

附件:

重特大疾病种类(20种)

根据(冀民〔201282号)文件,确定以下20个病种为重特大疾病救助范围:

1)儿童白血病。指014周岁(含14周岁)儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。(2)儿童先天性心脏病。指014周岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。(3)终末期肾病。(4)乳腺癌。(5)宫颈癌。(6)重度精神性疾病。(7)血友病。(8)耐多药肺结核。(9)艾滋病机会性感染。(10)慢性粒细胞白血病。(11)唇腭裂。(12)肺癌。(13)食道癌。(14)胃癌。(15型糖尿病。(16)甲亢。(17)急性心肌梗塞。(18)脑梗死。(19)结肠癌。(20)直肠癌。

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